寧海新聞網(wǎng)訊(記者周韻健通訊員應(yīng)曉曉)日前，縣人社局與縣衛(wèi)計(jì)局、公安局、市場(chǎng)監(jiān)管局聯(lián)手出擊，借力商保機(jī)構(gòu)和第三方審計(jì)，集中開(kāi)展為期一個(gè)月的打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)“回頭看”工作。行動(dòng)通過(guò)智能監(jiān)控、自查抽查、夜查暗訪、宣傳警示“四劍齊亮”，以強(qiáng)化監(jiān)管、堵塞漏洞。

　　狠亮人工智能劍，全網(wǎng)監(jiān)管零盲區(qū)。我縣充分依托陽(yáng)光醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)，緊抓人臉識(shí)別智能監(jiān)控系統(tǒng)，將醫(yī)保監(jiān)管全面延伸到所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)生工作平臺(tái)，重點(diǎn)篩查并鎖定高度可疑的個(gè)案，集中力量進(jìn)行監(jiān)督稽查。本次“回頭看”以系統(tǒng)監(jiān)控審核和人工核查相結(jié)合的方式，檢查了2017年以來(lái)年度門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用明顯增高參保人員的就醫(yī)情況，對(duì)門(mén)診費(fèi)用排名前100位的參保人員進(jìn)行全面復(fù)查。

　　狠亮“三方”力量劍，全面出擊零放過(guò)。我縣率先引入第三方審計(jì)，建立了醫(yī)保監(jiān)管多部門(mén)聯(lián)動(dòng)的長(zhǎng)效機(jī)制，重拳直擊全縣83家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。截至目前，發(fā)現(xiàn)并查處兩定機(jī)構(gòu)違規(guī)6家；對(duì)4家兩定機(jī)構(gòu)作出暫停醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算處理；對(duì)1家兩定機(jī)構(gòu)作出解除定點(diǎn)協(xié)議處理；要求1家兩定機(jī)構(gòu)提交書(shū)面整改報(bào)告;對(duì)一名醫(yī)保醫(yī)師作出扣除2018年度積分2分的處理。在復(fù)查大額醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)方面借力第三方保險(xiǎn)公司，利用其多年事故理賠經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)能力強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，委托核查全國(guó)醫(yī)療票據(jù)。從2017年1月1日至2018年10月共復(fù)查來(lái)源遍及全國(guó)各地票據(jù)1191人次，票面金額合計(jì)5058.26萬(wàn)元。截至目前，已全部完成核查工作，未見(jiàn)虛假發(fā)票報(bào)銷情況。

　　狠亮夜查暗訪劍，突擊檢查零死角。抽調(diào)精干的專業(yè)人員，選取有違規(guī)線索或可疑的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行暗訪核查和夜查，并以群眾和社會(huì)舉報(bào)信息為重點(diǎn)，結(jié)合智能監(jiān)控篩查、大數(shù)據(jù)分析等發(fā)現(xiàn)可疑線索，找準(zhǔn)回頭看“止血點(diǎn)”，提高夜查暗訪針對(duì)性。截至目前，對(duì)30余家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行了暗訪。暗訪情況總體上做到按照定點(diǎn)協(xié)議執(zhí)行醫(yī)保政策、履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，未發(fā)現(xiàn)掛床住院、倒賣(mài)藥品等惡性醫(yī)保欺詐行為；對(duì)6家有住院病人的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行了夜查，所有參保病人人證像相符，未發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為。

　　狠亮宣傳警示劍，守法意識(shí)全普及。通過(guò)官方門(mén)戶網(wǎng)站進(jìn)行跟蹤報(bào)道；走進(jìn)醫(yī)院、社區(qū)、廣場(chǎng)，大力宣講醫(yī)保反欺詐警示教育內(nèi)容；在縣人社局服務(wù)大廳和所有“兩定”機(jī)構(gòu)顯要位置公布舉報(bào)電話，以及通過(guò)“寧海發(fā)布”微信公眾號(hào)、《今日寧�！贰�寧海電視臺(tái)屏幕滾動(dòng)等渠道向社會(huì)公布舉報(bào)電話，全面接受群眾舉報(bào)和監(jiān)督，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師主動(dòng)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。截至目前，我縣共收到舉報(bào)投訴電話25個(gè)。